Chirurgie des brûlés

Présentation

La brûlure est un traumatisme fréquent. Dans près de 60% des cas, elle fait suite à un accident domestique touchant essentiellement les personnes âgées et les enfants de 2 à 5 ans.

30% des brûlures proviennent d’accidents sur les lieux de travail, les électriciens étant particulièrement exposés aux arcs électriques, et les 10% restants résultent d’accidents dont les origines sont diverses : catastrophe naturelle, incendie, explosion, etc.

Une brûlure, quelle que soit la gravité de l’atteinte cutanée, doit être prise très au sérieux. Dès lors qu’elle n’est plus superficielle, elle doit être diagnostiquée au plus vite afin d’être traitée dans les meilleures conditions et laisser le moins de séquelles possibles. En effet, les tissus brûlés peuvent être très rapidement le siège d’infections pouvant aboutir à une septicémie. De plus, les produits de dégradation des tissus brûlés entretiennent la brûlure et aggravent l’état général du patient.

Un traitement adéquat dans la phase aigue est le seul garant d’une cicatrisation avec les moindres séquelles.

1- Traitement des brûlures aigues (récentes) :

Une brûlure dite superficielle (1er degré ou 2ème degré superficiel), quel que soit le traitement local pratiqué, cicatrise toujours spontanément.

Les brûlures dites profondes sont au moins du 2ème degré intermédiaire. Il existe une règle pour celles-ci : la règle des 21 jours. Lorsqu’il existe un doute entre une brûlure du 2ème degré intermédiaire et une brûlure du 2ème degré profond, la règle des 21 jours donne une attitude à tenir pour le traitement de ces lésions. En effet, on estime que, passé ce délai, la cicatrisation sera longue et difficile. Il est par conséquent conseillé d’intervenir en amont pour que toutes les surfaces brûlées soient cicatrisées avant ce délai.
Une brûlure du 3ème degré, quant à elle, sera toujours opérée.
On observe 3 principales pratiques possibles dont le choix dépend la plupart du temps de l’état du patient et de l’étendue de la brûlure.

Les méthodes chirurgicales

L’excision-greffe précoce

En cas de brûlure profonde (jamais pour les 1ers et 2èmes degrés superficiels). L’excision-greffe précoce est généralement menée dans les 5 à 8 jours qui suivent l’accident (contrairement à l’excision-greffe immédiate qui doit intervenir avant la 24ème heure).

Elle consiste à retirer la peau brûlée et nécrosée afin de juguler, entre autre, tout risque infectieux et l’approfondissement des lésions. La méthode la plus pratiquée est l’excision tangentielle qui réalise la résection des tissus brûlés par tranches successives jusqu’aux tissus sains, à l’aide d’un dermatome manuel (dermatome de Gullian ou dermatome de Watson).

Dans le même temps opératoire, le chirurgien pratique une greffe à partir d’un prélèvement de peau mince (seul l’épiderme est emporté sur 0,15 à 0,25mm) ou semi-épaisse (l’épiderme et une partie du derme sont emportés sur 0,3 à 0,6mm d’épaisseur) sur le patient lui-même. La zone donneuse cicatrise très rapidement (une dizaine de jours) et peut être le siège de nouveaux prélèvements ultérieurs au besoin.

L’excision et la greffe tardive

L’excision (ou détersion) consiste à supprimer tous les tissus nécrosés de la zone brûlée. Elle est toujours le premier temps opératoire d’une brûlure profonde. Cependant, en fonction de l’état du patient et de lagravité de la brûlure, la greffe tardive peut être préférable et plus prudente. Elle s’effectue en général dans les 3 semaines qui suivent à la brûlure.

La cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée permet d’attendre l’obtention d’un « sous-sol » vivant au niveau de la perte de substance superficielle (bourgeon de granulation) et la cicatrisation spontanée grâce à la repousse de l’épiderme en provenance des berges saines de la plaie.

Son principe est simple : la douche et l’application répétée de pansements (tous les jours) permet de garder la plaie propre et de retirer les débris de peau nécrosée à chaque changement de pansement.

Les zones délicates

Lorsqu’il s’agit de brûlures circulaires du 3ème degré au thorax ou aux membres, l’urgence est de pratiquer des incisions de décharge pour éviter l’effet garrot et permettre la restauration du flux vasculaire.

Le visage et le cou sont des régions très fragiles et offrent un risque très élevé de séquelles, particulièrement au niveau des paupières, des oreilles, mais également au niveau des plis de flexion du cou (comme toutes les zones de flexion du corps qui peuvent occasionner par la suite des altérations fonctionnelles). On pratiquera un recouvrement avec des greffes de peau pleine, supposant une surface importante de prélèvement sur des tissus sains.

Les mains font l’objet d’une excision-greffe le plus précocement possible. En effet, si la cicatrisation dirigée ou le traitement chirurgical tardent, le risque de surinfection et d’atteintes fonctionnelles augmentent.

2- Traitement des séquelles de brûlures :

Les séquelles de brûlures sont consécutives dans la plupart des cas à la cicatrisation des plaies et sont souvent associées entre elles. Lorsqu’une excision-greffe a été pratiquée, celle-ci réduit les séquelles puisqu’elle favorise une cicatrisation satisfaisante.

On observe deux types de séquelles de brûlures : les séquelles cutanées et les séquelles extracutanées.

Les séquelles cutanées d’une brûlure

Une sensation de démangeaison (prurit), particulièrement la nuit, peut avoir lieu au niveau de la plaie. De durée variable, elle n’est que transitoire et est traité à l’aide d’antihistaminiques.

Comme une cicatrice demeure fragile le temps que la jonction entre le derme et l’épiderme n’est pas stabilisée, tout traumatisme (frottement, contact…) peut faire apparaître des excoriations ou des phlyctènes.

Si les indications pour conserver les cicatrices hors des effets néfastes du soleil ne sont pas appliquées, il n’est pas rare d’observer l’apparition de troubles pigmentaires (dyschromies) s’estompant avec le temps mais pouvant néanmoins persister. L’apparition de ces dyschromies peut également avoir lieu sans exposition aux UV.

Une hypersensibilité au niveau des plaies peut être ressentie (hyperesthésie cutanée). Elle coïncide avec la destruction des fibres nerveuses et de leurs récepteurs par la brûlure et est provoquée par le chaud, le froid ou par simple contact.

Pour arriver à maturation, une cicatrice met près d’une année. Cependant, l’évolution de la cicatrisation d’une brûlure peut prendre des chemins différents et transformer la cicatrice en boursouflure anormalement rouge (cicatrice hypertrophique) qui s’estompera en 12 à 18 mois au prix d’un élargissement cicatriciel, ou en cicatrice chéloïde, favorisée par l’ethnie, l’âge et la région lésée.


Les rétractations cutanées ne sont pas rares et sont majoritairement observées dans les zones d’articulations, conséquence d’une formation anormale de tissus fibreux aux abords des lésions. Il existe 3 variétés de rétractations : les brides linéaires, les moins fréquentes, qui soulèvent les deux flancs des plages de peau saine, les brides en hémiplacards et les placards cicatriciels. Au niveau du visage, ce type de séquelles peut revêtir différentes formes : un ectropion peut se former (impossibilité de fermer la paupière et laissant voir le rouge de l’oeil), ou une microstomie peut se déclarer (rétractation des lèvres empêchant la fermeture satisfaisante de la bouche). Enfin, phénomène exceptionnel, il a déjà été observé le développement d’un cancer cutané sur la cicatrice pouvant survenir 10 à 20 ans après la brûlure (carcinome spinocellulaire).

Les séquelles extracutanées

On peut observer des formations extracapsulaires (ossification périarticulaire) limitant de fait la mécaniquefonctionnelle d’une articulation. Elles apparaissent le plus souvent lors de brûlures très profondes.

Des fibroses articulaires peuvent apparaître (avec ou sans destruction de l’articulation) entraînant des raideurs. Elles sont fréquentes au niveau des mains.

S’il y a destruction directe des tendons ou des adhérences fibreuses avec les tissus voisins, ces phénomènes peuvent causer des malformations visibles et inesthétiques, fréquentes au niveau des mains : doigts en col de cygne, en maillet, en boutonnière…

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